Schlaf: Wenn aus 
weniger mehr wird

Frau Hertenstein, angenommen, eine 50-Jährige trinkt um 17 Uhr noch einen Kaffee und schläft um 23 Uhr trotzdem problemlos ein. Was sagt Ihnen das?

Klinisch zunächst nicht viel. Schlaf ist variabel: Auch Menschen mit schweren Schlafproblemen haben mal eine gute Nacht. Ich müsste die Vorgeschichte kennen. Vielleicht hat diese Frau die beiden Nächte davor durchgemacht und viel Schlafdruck aufgebaut – dann wäre es nicht verwunderlich, dass sie trotz Kaffee gut einschläft. Außerdem reagieren Menschen unterschiedlich auf Koffein. Bei manchen wirkt sich selbst ein Kaffee um 16 Uhr noch auf den Schlaf aus, andere reagieren überhaupt nicht mit Schlafproblemen.

Bei Tipps rund um Schlafstörungen heißt es doch immer: „Nach 16 Uhr kein Kaffee mehr“. So einfach ist es also nicht?

Bei einer ausgeprägten, länger bestehenden Schlafstörung bringen solche Schlafhygiene-Tipps im Durchschnitt nicht viel. Wer seit Jahren schlecht schläft, kennt sie in aller Regel längst – kein Kaffee am Nachmittag, kein Handy am Abend, weniger Alkohol – und hat trotzdem Probleme. Ich hatte auch schon Einzelfälle, in denen das gut geholfen hat, etwa bei Jugendlichen, die auf Energydrinks verzichtet haben. Aber das ist eher die Ausnahme.

Woran merke ich eigentlich, ob ich gut geschlafen habe? Am Tag oder in der Nacht?

Eher am Tag. Echter Schlafmangel führt immer zu Schläfrigkeit: Man neigt dazu einzunicken, die Daueraufmerksamkeit lässt nach. Müdigkeit oder Abgeschlagenheit dagegen können auch andere Ursachen haben. Aber die Einschlafneigung ist tatsächlich sehr spezifisch für Schlafmangel.

  Den Schlaf selbst nehmen wir nur bedingt wahr. Wir erleben ihn ja nicht bei wachem Bewusstsein – den Eindruck konstruieren wir erst im Nachhinein. Zudem gibt es auch im Schlaf flüchtige Gedanken und Sinnesreize, deshalb ist es nicht immer leicht, Schlafen und Wachsein auseinanderzuhalten. Im Schlaflabor sehen wir sehr häufig eine Diskrepanz zwischen Wahrnehmung und Messung, die Betroffenen schlafen mehr als gedacht. Für Betroffene ist das eigentlich eine gute Nachricht: Sie nehmen die Schlafqualität vielleicht reduziert wahr, aber ihr Körper schläft, auch wenn es sich teils nicht so anfühlt. Und sie können mit Verhaltenstherapie lernen, den Schlaf auch wieder erholsam zu erleben.

Wer nachts dreimal auf die Uhr schaut, kann also glauben, wenig geschlafen zu haben – obwohl er insgesamt genug geschlafen hat?

Wir finden durchaus Unterschiede zwischen Menschen mit Insomnie und Gesunden: Betroffene schlafen etwa zwanzig Minuten weniger. Aber dieser Unterschied ist bei Weitem nicht so groß, wie er wahrgenommen wird. Der Hauptunterschied scheint in der Wahrnehmung und Interpretation zu liegen. Hinzu kommt: Wer viel über den Schlaf nachdenkt, sich Stress macht und unbedingt gut schlafen will, steht unter Druck. Dann ist man beim Einschlafen vielleicht etwas ängstlich und angespannt – und braucht dadurch womöglich tatsächlich länger.

Viele Frauen erzählen, dass sie nach dem ersten Kind nie wieder so tief geschlafen haben. Was ist der Grund?

Wir wissen, dass Insomnie mit dem Alter zunimmt und Frauen häufiger betroffen sind als Männer – das ist gewissermaßen normal. Außerdem haben wir mit den Jahren etwas weniger Tief- und Traumschlaf, die leichten Schlafstadien nehmen zu. Wir werden also leichter geweckt. Und wer ein kleines Kind hat, das nachts weint, ist gewissermaßen darauf konditioniert, zu hören, aufzuwachen und zu reagieren. Danach wieder zur früheren Sorglosigkeit in Bezug auf den Schlaf zurückzufinden, fällt oft schwer. Auch weil manchmal ungünstige Verhaltensweisen beibehalten werden.

Also können 70-Jährige grundsätzlich genauso gut schlafen wie junge?

Eine 20-Jährige wird immer anders schlafen als eine 70-Jährige. Gewisse Veränderungen im Alter muss man akzeptieren, so wie graue Haare und Falten. Das heißt aber keineswegs, dass zwingend belastende Schlafprobleme entstehen.

Ab wann sollte man schlechte Nächte ernst nehmen?

Schlechte Nächte kennt fast jeder, etwa bei Stress oder belastenden Ereignissen. Als Richtlinie gilt: Treten die Probleme in mindestens drei Nächten pro Woche über mindestens drei Monate auf und beeinträchtigen sie den Tag, etwa durch Müdigkeit oder Konzentrationsprobleme, sind die Kriterien einer Insomnie erfüllt. Dann sollte man sie behandeln. Bei kürzeren Phasen kann man häufig einfach abwarten.

Wann sollte man ein Schlaflabor aufsuchen?

Vor allem, um körperliche Schlafstörungen abzuklären: Atemaussetzer bei einer Schlafapnoe, periodische Beinbewegungen, wie man sie etwa vom Restless-Legs-Syndrom kennt, oder eine Narkolepsie. Eine Insomnie muss nicht im Labor bewiesen werden. Wenn jemand schildert, dass er schlecht schläft, glauben wir ihm das. Hier ist die Hausarztpraxis gefragt: Wer nachts eigentlich gut schläft, aber tagsüber schläfrig ist, gehört ins Schlaflabor. Wer nachts große Probleme hat, im Alltag aber einigermaßen zurechtkommt, hat eher eine Insomnie und muss nicht unbedingt ins Labor.

Welche Rolle spielt der Schlaf eigentlich für die psychische Gesundheit?

Eine sehr wichtige. Menschen mit psychischen Problemen haben häufig auch Schlafprobleme, viel häufiger als die Menschen in der Allgemeinbevölkerung. Und gleichzeitig ist eine Insomnie ein Risikofaktor für psychische Erkrankungen.

Spielt die Persönlichkeit eine Rolle bei Schlafstörungen?

In der Forschung haben sich zwei Persönlichkeitsmerkmale identifizieren lassen, die mit Insomnie in Verbindung stehen. Das ist einmal der Perfektionismus und einmal der Neurotizismus. Also, Perfektionismus bedeutet, dass man in übertriebenem Ausmaß Fehler vermeiden möchte und ganz hohe, unerreichbare Leistungsstandards anlegt. Und Neurotizismus bedeutet, dass man negative Gefühle wie Angst oder Ärger oder Schuld besonders häufig oder besonders intensiv erlebt. Weniger anfällig für Schlafprobleme ist also jemand, der die Dinge auch mal ein bisschen lockerer nehmen kann und über eigene Fehler vielleicht auch mal lachen kann.

Wenn jemand mit Depressionen Schlafstörungen hat und die Schlafstörungen werden behandelt, verbessert sich dann auch die Depression?

Im Rahmen einer Studie zeigte sich, dass Menschen, die eine Insomnie hatten und eine psychische Erkrankung, davon profitierten, wenn die Insomnie mit kognitiver Verhaltenstherapie behandelt wurde. Und zwar in Bezug auf die Schlafqualität und auch in Bezug auf die psychische Gesundheit im Vergleich zu Placebo. Das konnte gezeigt werden für Patienten mit Depressionen, posttraumatischen Belastungsstörungen und Suchterkrankungen. Wichtig ist dabei, dass auch die Grunderkrankung natürlich störungsspezifisch behandelt werden muss, zum Beispiel die Depression.

Die kognitive Verhaltenstherapie, KVT-I, gilt als Goldstandard bei einer Insomnie. Wie läuft sie ab?

Zur Behandlung braucht es etwa vier bis zwölf Sitzungen, das kann einzeln sein oder in der Gruppe; kommt eine Depression hinzu, braucht es mehr Stunden. Alter oder Geschlecht sagen den Therapieerfolg kaum voraus. Ein wichtiger Faktor ist, ob man die Empfehlungen im Alltag umsetzt. Verhaltenstherapie heißt ja nicht nur reden, sondern konkrete Übungen im Alltag umsetzen.

Welcher Baustein der kognitiven Verhaltenstherapie ist der wichtigste?

Nach meiner Erfahrung und auch empirisch die Bettzeitrestriktion. Angenommen, jemand liegt von 22 bis 6 Uhr im Bett, schläft aber nur sechs Stunden, weil er eine Stunde zum Einschlafen braucht und nachts eine weitere Stunde wach liegt. Dann empfehlen wir, die Bettzeit an die Schlafzeit anzunähern, etwa auf Mitternacht bis 6 Uhr. So entsteht ein gewisser Schlafdruck, der das Ein- und Durchschlafen erleichtert. Kann man in diesem Fenster einigermaßen durchschlafen, wird es gemeinsam mit der Therapeutin oder dem Therapeuten wieder verlängert.

Neben der kognitiven Verhaltenstherapie gibt es auch die Acceptance- und Commitment- Therapie, wo setzt diese an?

Die kognitive Verhaltenstherapie setzt sehr konkret am Schlaf an. Wir sprechen über Schlafverhalten, Aufstehzeiten, Entspannungsübungen. ACT setzt einen etwas anderen Schwerpunkt. Die Grundidee ist, dass eine Insomnie entsteht, weil wir den Schlaf zu stark kontrollieren wollen. Gute Schläfer tun in der Regel nichts dafür, sie schlafen einfach. Menschen mit Insomnie dagegen denken viel über den Schlaf nach und streben den perfekten Schlaf an. Dadurch entstehen Druck und Anspannung, und genau das stört den Schlaf. In der ACT lernen sie, die Kontrolle abzugeben; zudem geht es um persönliche Werte und Ziele. Die Teilnehmenden berichteten danach, sie seien zufriedener damit, wie sie ihren Tag gestalten, und fühlten sich weniger gestresst. Weil wir keine Merkmale gefunden haben, die klar für den einen oder anderen Ansatz sprechen, würde ich immer mit der gut erforschten kognitiven Verhaltenstherapie beginnen – und ACT ergänzen, wenn sie nicht ausreicht, vor allem wenn trotz eines regelmäßigen Schlafrhythmus viel Anspannung und Kontrolle bleiben.

Therapieplätze sind derzeit knapp, sind digitale Angebote eine gute Alternative?

Metaanalysen zeigen, dass die Therapie in Präsenz besser wirkt, der Unterschied aber gering ist. Unterschiede gibt es allerdings beim Dranbleiben. Macht die Bettzeitrestriktion Angst oder taucht eine Frage auf, lässt sich das mit einer Therapeutin in der Regel gut auffangen. Eine App legt man eher weg, deshalb sind die Abbruchquoten relativ hoch. Digitale Therapie kann sehr gut sein für Menschen, die sich gut selbst motivieren und strukturieren können. Möglich ist auch eine Kombination: etwa eine Depressionsbehandlung in Präsenz und parallel ein digitales Insomnie-Programm, das man mit der Therapeutin bespricht. Das kann sehr gut funktionieren.

Wann sind Medikamente eine Option?

Die kognitive Verhaltenstherapie ist die Behandlung der ersten Wahl, auch für ältere Menschen. Aber wie jede Therapie wirkt sie nicht bei jedem gleich gut. Reichen die Effekte nicht aus, kann man Medikamente in Erwägung ziehen.